отдел заказов: zakaz@lintex.ru
г.Санкт-Петербург: (812) 385-44-30, 319-21-81
о предприятии
о предприятии
о предприятии
о предприятии
4
Главная / БИБЛИОТЕКА / Профилактика и лечение спаечного процесса

Вы можете задать вопрос врачу-консультанту или менеджеру

Профилактика и лечение спаечного процесса

6
11/2007
Барьерные противоспаечные средства

 

Вербицкий Д.А. Применение геля карбоксиметилцеллюлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости: Дис. … к.м.н. Санкт-Петербург, 2004. - 32-40 с. 


    Формирование спайки происходит между поверхностями с травмированным брюшинным покровом (Haney A.F., Doty E., 1994). Очевидно, что разделение травмированных поверхностей в течение 5-7 дней, которые требуются для восстановления брюшинного покрова (Raftery A.T., 1973; DiZerega G.S., 1992; Menzies D., 1992), должно теоретически помочь нормальному заживлению, независимо от изменяющихся биохимических процессов. По этой причине, "барьеры" могут быть прямым и простым средством для сокращения или предотвращения спаек. Хотя концепция "барьера" проста, он должен соответствовать ряду требований, чтобы найти широкое применение в клинической практике (DiZerega G.S., 1994; Wiseman D., 1994).
    "Барьер" должен быть эффективным в присутствии крови, экссудата, должен быть безопасен, инертен, т.е. не быть очагом воспаления, инфекции, фиброза, не должен инкапсулироваться, стимулировать прорастание сосудов. "Барьер" должен полностью растворяться, быть удобным и легким в применении (в том числе при лапароскопии) (Panay N., Lower A.M., 1999), по возможности не нуждаться в креплении с помощью швов.
     Противоспаечные "барьеры" кроме экспериментальных исследований подверглись обширной клинической оценке в течение ряда лет (Ellis H., 1983). Было испытано огромное количество различных материалов. Наиболее широко исследовался раствор декстрана - растворимая в воде полиоза используемая в концентрации 6% как плазмозаменитель (Lehmann V., 1978; Wiseman D., 1994). Большинство исследователей применяли 32% раствор декстрана 70 и 10% декстрозеы(Hyskon®, Pharmacia, Uppsala, Sweden), которые вводились в брюшную полость (DiZerega GS., 1980; Larsson, B., et al., 1985; Wiseman D., 1994). Как полагают авторы, механизмы действия полисахаридов - гидрофлотация: перитонеальные поверхности отделены друг от друга, уменьшается концентрация фибрина, сохраняются местные активаторы плазминогена. Но многочисленные исследования не дали ожидаемого результата (Gauwerky J.F , 1986; DiZerega G.S., 1994; Duffy D.M., 1996), кроме того, отмечены побочные эффекты: прибавка в весе, асцит, отек вульвы или ног, коагулопатия. По этим причинам использование декстрана как антиспаечного средства не получило одобрения и его применение в настоящее время весьма ограничено.
     Политетрафлуороэтилен - исходя из того, что он используется в сосудистых трансплантатах (является относительно не тромбообразующим и не иммуногенным), то на его основе был создан антиспаечный "барьер" Preclude (Gore-Tex Surgical Membrane, W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA). Этот препарат был положительно оценен в одном из исследований и рекомендован для гинекологических операций (The Myomectomy Adhesion Study Group., 1995). Однако Preclude имеет некоторые недостатки, ограничивающие его применение. Они связаны в первую очередь с его гидрофобностью, что приводит к недостаточному прилипанию к тканям. Кроме того, материал не подвержен биодеградации. По этим причинам данный "барьер" должен фиксироваться нитями и остается как инородное тело в брюшной полости навсегда, что естественно повышает риск спайкообразования и инфекции в отдаленном послеоперационном периоде (DiZerega G.S., 1994; Wiseman D., 1994).
     Гиалуроновая кислота - это гликозаминогликан, содержится в соединительной ткани, синовиальной жидкости, пуповине, стекловидном теле; играет роль в различных физиологических процессах, главный среди которых - гидратация тканей (Asplund T., 1993; Wiseman D., 1994). В эксперименте установлено, что гиалуроновая кислота уменьшает спайкообразование (Johns D.B. et al., 1997; Kocak I., 1999; Sawada T., 1999).
    В 1994 году гиалуроновая кислота была объединена с фосфатным буферным раствором и получила название Sepracoat (Genzym Corporation, USA). Применяется интраоперационно, для защиты перитонеальных поверхностей во время операции; эта концепция названа "предварительное покрытие ткани". Sepracoat эффективно предотвращает повреждение серозы, воспаление и формирование спаек в животных моделях (Burns J.W. et al., 1995). Проведенные рандомизированные исследования в гинекологической практике показали уменьшение степени и серьезности спаек после многократных операций на тазовых органах (Diamond M.P., 1996, 1998).
    Вязкость и время пребывания в брюшной полости гиалуроновой кислоты резко увеличиваются при соединении ее с трехвалентным железом (Johns D. et al., 1997). Этот препарат получил название Intergel Adhesion Prevention Solution (Lifecore Biomedical Inc., Chaska, MN, USA), проведенные экспериментальные и клинические исследования показали его эффективность (Johns D.B., DiZerega G.S., 1999). После повторных лапаротомий у 69% женщин не было сращений в области придатков (Lundorff Р. et al., 2001).
     Целлюлоза - материал, полученный из вискозы, обработанной четырехокисью азота, выпускается в виде коммерческого препарата Interceed (Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA) (Enrico S. et al., 1996). Представляет собой мембрану, которая полностью рассасывается в течение 28 дней.
    Препарат начал использоваться с конца 80-х годов в гинекологических операциях, экспериментальное и клиническое применение показало уменьшение количества и серьезности послеоперационных спаек (Мынбаев О.А., 1995; Maxson W.S. et al., 1988; Azziz R., 1993; Gomez N.A. et al., 1993, 1994; Fitzgibbons R.J. et al., 1994; Franklin R.R., 1995; Nordic Adhesion Prevention Study Group, 1995; Farquhar C. et al., 2001; Sawada T., 2002).
     На сегодняшний день широкое применение препарата ограничено уменьшением эффективности в присутствии крови или избытка перитонеальной жидкости (DiZerega GS., 1994; Wiseman D., 1999). Необходимость добиваться тщательного гемостаза перед применением Interceed, как полагают, следует из-за осаждения фибрина между волокнами ткани (Wiseman D., 1994).
    Карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) - анионный полиэлектролит простой эфир целлюлозы и гликолевой кислоты. Карбоксиметилцеллюлоза хорошо растворяется в воде, образуя гель. Вязкость растворов Na-КМЦ практически не зависит от рН. Она хорошо связывает воду, ее растворы устойчивы по отношению к одновалентным солям. Она нетоксична, не канцерогенна, не оказывает эмбриотоксического эффекта. В пищевой промышленности применяется как загуститель, пищевая добавка (Е466).
    Na-KМЦ включена в Государственный реестр лекарственных средств России под номером 68/333/16, а также включена в фармакопию США и Европы. В фармакологии применяется как вспомогательное вещество (Nahata M., 1999) и входит в состав, как препаратов применяемых наружно (лигентен - гель для интравагинального и интрауретрального применения) и через рот (мотилиум, актос), так и в состав инъекционных форм препаратов вводимых парэнтерально (преднизолон, кортизон, сандостатин).
    В пластической хирургии широко применяются импланты, которые содержат КМЦ. Так, например, современный препарат NEW-FILL® представляет собой смесь КМЦ и полилактозной кислоты. Они находятся в лиофилизированном виде. Перед использованием добавляют воду, и образуется гель, который вводится под кожу для выравнивая морщин, складок.
     КМЦ входит в состав протезов грудной железы, используемых уже в течение многих лет у большого количества пациентов. Только за последние пять лет в Европе было успешно имплантировано 14500 протезов, содержащих КМЦ. Хотя 10 из них были повреждены во время операции и гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы попадал в мягкие ткани, осложнений не было, так как гель быстро рассасывался (Arion H., 2001).
     В экспериментальных работах изучавших спайкообразование, КМЦ упоминается с середины 80-х годов. За этот период имеются многочисленные положительные отзывы о ее эффективности в борьбе со спайками при использовании 1-3% растворов (Elkins T.E. et al., 1984; Fredericks C.M. et al., 1986; Moll H.D. et al, 1991, 1992; Parra O.M. et al., 1991; Yaacobi Y. et al., 1993; Heidrick G.W., 1994; Harris E.S. et al., 1995; Ryan C.K., Sax H.C., 1995; Wurster S.H. et al., 1995; Petroianu A. et al., 1999; Hay W., 2001; Peck L., 2002), причем многие исследователи отмечают более выраженные антиспаечные свойства КМЦ по сравнению с другими препаратами этого ряда (Elkins T.E., 1984; Ortega-Moreno J., 1993; Yaacobi Y. et al., 1993; Alponat А. et al., 1997).
     КМЦ так же может использоваться при операциях на сухожилиях, предотвращая послеоперационные контрактуры (Isik S. et al., 1999) и при заболеваниях коленного сустава (Вырва О.Е., 2000). Водный раствор Na-KМЦ представляет собой гель, имитирующий по вязкости синовиальную жидкость. Высокий молекулярный вес (350000) и медленное перитониальное поглощение Na-KМЦ увеличивают его способность отделять серозные поверхности в течение периода регенерации мезотелия (Elkins T.E. et al., 1984; Parra O.M. et al., 1991).
     Кроме того, Na-KМЦ снижает активность фибробластов и предотвращает депонирование фибрина на поврежденной серозной поверхности (Ryan C.K., Sax H.C., 1995), уменьшается движение клеток, направляющихся в очаг воспаления (Hemadeh O. et al., 1993; Ryan C.K., Sax H.C., 1995).
    Однако в чистом виде КМЦ в клинике не применяется, т.е. коммерческих препаратов КМЦ для лечения спаек в брюшной полости нет. Несмотря на положительные свойства геля КМЦ, на практике он используется как вспомогательное вещество. На конгрессе хирургов в Атланте в 1999 году говорилось о том, что противоспаечная эффективность КМЦ выше при совместном применении с другими антиспаечными препаратами (Chester C. et al., 1999).
     Многочисленные экспериментальные исследования подтверждают высокую эффективность совместного использования карбоксиметилцеллюлозы с другими противоспаечными препаратами (Parra O.M. et al., 1991; Hemadeh O. et al., 1993; Buckenmaier C.C. 1999; Sousa А. et al., 2001).
    Эта концепция воплотилась в соединении гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы. Эти два многоанионных полимера были объединены в биорассасывающуюся мембрану (пленку) Seprafilm (Genzym Corporation,USA), которая является нетоксичной, неимуногенной, биологически совместимой (Burns J., 1997; DeCherney A.H., DiZerega G.S., 1997). Она используется в виде пленки и покрывает травмированные поверхности. Мембрана превращается в гель в течение 24-48 часов, но остается на месте размещения до седьмых суток. Полностью рассасывается к 28 дню, не требует фиксации швами, эффективна в присутствии крови.
    Seprafilm значительно уменьшил степень и серьезность послеоперационных спаек в разнообразных экспериментах (Burns J.W., 1995; DeCherney A.H., DiZerega G.S., 1997; Buckenmaier C.C. 1999; Dinsmore R.C., 1999; Arnold P.B., 2000; Baptista M.L., 2000; Hellebrekers В. et al., 2000; Oncel M. et al., 2003) и в рандомизированных клинических исследованиях (в гинекологии, общей хирургии) (Diamond M.P., 1995; Becker J.M. et al. 1996; Michael P., Diamond, M.D., 1996; Beck D.E. et al., 1997). По данным Becker J. (1996) у 51% пациентов, перенесших лапаротомию с использованием Seprafilm, спаечного процесса в брюшной полости не отмечалось, а в контрольной группе только 6% пациентов не имели спайкообразования. Установлено, что препарат не уменьшает прочность кишечных анастомозов (Buckenmaier C.C. et al., 2000; van Oosterom F.J., 2000). "Барьер" получил одобрение на использование в клинике в европейских странах и в Северной Америке. Однако в некоторых экспериментальных исследованиях в условиях перитонита у крыс показано, что Seprafilm не уменьшает количество абсцессов в брюшной полости (Reijnen M.M. et al., 1999), а у крыс, которые предварительно получили облучение брюшной полости (1700 сГр) с последующей резекцией участка тонкой кишки, отмечался значительный рост количества внутрибрюшных абсцессов (Bowers D., 1999). В условиях перитонита Seprafilm не уменьшает спайкообразование в брюшной полости (Ghellai A.M. et al., 2000), но и не тормозит заживление межкишечных анастомозов (Erturk S. et al., 2003).
    Недавно появились сообщения о новой мембране Oxiplex(FzioMed, Inc., San Luis Obispo, CA), которая состоит из карбоксиметилцеллюлозы и оксида полиэтилена. Препарат снижает послеоперационное спайкообразование в эксперименте на кроликах, а так же в условиях перитонита у крыс (Rodgers K.E. et al., 2000).

Добавить свое сообщение
Поля, отмеченные * обязательны для заполнения
* Ваше имя:
* Ваш E-mail:
Комментарий:
Введите код, указанный на картинке
обновить картинку
Введите текст с картинки *
Новости

27
11/2014
Защищена докторская диссертация на тему: "Хирургическая реконструкция тазового дна у женщин при недержании мочи и пролапсе тазовых органов" (автор Шкарупа Д.Д.)
24
10/2013
Защищена докторская диссертация на тему: "Научное обоснование и разработка технологии волокнистых хирургических материалов со специальными свойствами" (автор Жуковский В.А.)
Все права на содержимое сайта и отдельные его элементы принадлежат ООО Линтекс © Lintex, 2007-2017
Создание сайта - Exi-Studio