отдел заказов: zakaz@lintex.ru
г.Санкт-Петербург: (812) 385-44-30, 319-21-81
о предприятии
о предприятии
о предприятии
о предприятии
4
Главная / БИБЛИОТЕКА / Опущение и выпадение органов малого таза у женщин

Вы можете задать вопрос врачу-консультанту или менеджеру

Опущение и выпадение органов малого таза у женщин

14
1/2010
Опущение и выпадение органов малого таза: руководство для пациентов

Опущение стенок влагалища и опущение мочевого пузыря

Шкарупа Дмитрий Дмитриевич,

врач-уролог, к.м.н., заведующий урологическим отделением Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова" Минздравсоцразвития РФ, научный консультатнт предприятия Линтекс 

 

 «Опущение (пролапс) органов малого таза (мочевого пузыря, прямой кишки, матки)» – один из наиболее часто выставляемых диагнозов в женских консультациях и гинекологических стационарах. В России опущение и выпадение внутренних половых органов наблюдается у 15-30% женщин, а в возрасте старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40%. Среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий достигает 50-60%. В структуре плановых показаний к оперативному лечению выпадение матки и опущение стенок влагалища занимает третье место после доброкачественных опухолей (миома матки) и эндометриоза!

Пациентки, страдающие опущением органов малого таза, чаще всего предъявляют жалобы на заметный анатомический дефект, а также ноющие боли/чувство тяжести внизу живота, чувство инородного тела во влагалище, нарушения мочеиспускания (недержание мочи, трудности с опорожнением мочевого пузыря) и дефекации (запоры, недержание газов), нарушение сексуальной функции, выделения из влагалища. 

 Классификация опущения тазовых органов (по К.Ф. Славянскому):

I степень. Опущение передней и/или задней стенок влагалища (стенки не выходят за пределы входа во влагалище);

II степень. Выпадение передней и/или задней стенок влагалища (стенки находятся кнаружи от входа во влагалище);

III степень. Полное выпадение влагалища, которое сопровождается выпадением матки.

 Среди факторов, способствующих развитию опущения органов малого таза традиционно выделяют:

- травматичные роды,

- эстрогенную недостаточность (снижение общего и местного уровня женских половых гормонов),

- хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.),

- нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу,

- ожирение,

- малоподвижный образ жизни.

 В последние годы все большее значение придают системной «дисплазии соединительной ткани» пациенток, страдающих пролапсом.  

 Патогенез (механизм развития) опущения органов малого таза на первый взгляд не совсем понятен. Почему мочевому пузырю, матке, прямой кишке «не сидится» на положенном месте – в животе и они «вылезают» наружу через влагалище?

 Вместо ответа я выдвину следующее предположение: опущение мочевого пузыря (цистоцеле), прямой кишки (ректоцеле) и опущение (выпадение) матки (утероцеле) являются, по сути, грыжами нижней стенки живота.

 Постараюсь доказать это.  

 Грыжа – есть выпячивание (выхождение) содержимого брюшной полости за ее пределы при наличии у данного выпячивания оболочек (например, брюшины).

 Брюшная полость (живот) представляет собой замкнутую емкость, содержащую большое количество плотно прилегающих друг к другу органов. Давление в животе постоянно меняется – от почти нулевых значений (лежа в покое) до 200 см водного столба (при кашле, чихании, смехе, натуживании, подъеме тяжестей)! Деться этому давлению некуда – оно распространяется на стенки брюшной полости. Их четыре: верхняя (диафрагма), нижняя (тазовое дно, влагалище), передняя (передняя брюшная стенка) и задняя (задняя брюшная стенка).

 Задняя стенка живота, где расположен позвоночник и ребра, является ригидной и не может деформироваться при изменениях давления.  Остальные стенки живота состоят из мягких тканей и так или иначе изменяют конфигурацию при скачках давления в брюшной полости. «Несущими конструкциями» во всех стенках живота являются фасции и, в несколько меньшей степени, мышцы. Последние выполняют в основном двигательные и «поддерживающие» функции. Вся брюшная полость окружена, так называемой, «внутрибрюшной фасцией» или f. endoabdominalis (в тазовом дне эта фасция называется «внутритазовой» - f. endopelvicalis). В большинстве областей брюшной стенки эту фасцию снаружи «страхуют» мощные мышечно-соединительнотканные образования – косые и прямые мышцы живота, мышца, поднимающая задний проход и др. Но есть, так называемые, «слабые места» брюшной стенки, где f. endoabdominalis вынуждена практически «в одиночку» противодействовать внутрибрюшному давлению. Одним из таких мест в передней стенке живота является паховый канал, где образуются всем известные паховые грыжи.

 Влагалище, как и передняя брюшная стенка, находится на границе между органами брюшной полости и окружающей средой. Разница только в том, что влагалище является составным элементом нижней стенки брюшной полости или тазового дна. Передняя и задняя стенки влагалища отделены от мочевого пузыря и прямой кишки только листками внутритазовой фасции. При ее дефектах мочевой пузырь и/или прямая кишка начинают «проваливаться» в просвет влагалища – образуются грыжи стенок влагалища. Матка держится в анатомическом положении преимущественно благодаря так называемым «крестцово-маточным» и «кардинальным» связкам, которые являются на самом деле утолщенными отделами той же внутритазовой фасции. Повреждение этих «связок» приводит к тому, что матка «опускается» во влагалище – формируется грыжа «купола (апекса) влагалища». 

 Таким образом, опущения (пролапсы) органов малого таза (мочевого пузыря, матки, прямой кишки) являются грыжами нижней стенки живота (тазового дна). Что и требовалось доказать.

 В любой грыже принято выделять грыжевые ворота, оболочки грыжевого мешка и грыжевое содержимое. Давайте рассмотрим опущения органов малого таза у женщин с этих позиций.

- Опущение передней стенки влагалища: грыжевые ворота – дефект переднего отдела внутритазовой фасции (лобково-шеечной фасции), грыжевая стенка – слизистая передней стенки влагалища, грыжевое содержимое, как правило, - мочевой пузырь. Специальное название такой грыжи – цистоцеле.

- Опущение задней стенки влагалища: грыжевые ворота - дефект заднего отдела внутритазовой фасции (прямокишечно-влагалищной фасции), грыжевая стенка – слизистая задней стенки влагалища, грыжевое содержимое – прямая кишка, петли тонкой кишки, сальник. Специальное название – ректоцеле.

- Опущение матки: грыжевые ворота – дефекты крестцово-маточных и кардинальных «связок», грыжевая стенка – слизистая апекса влагалища, грыжевое содержимое – шейка матки, матка. Специальное название – утероцеле.

 Наверняка у читателя возник вопрос: зачем в статье о пролапсах органов малого таза столько информации о грыжах живота?

 Во-первых, человек устроен так, что все в его организме взаимосвязано и существует по универсальным законам. Поэтому принципы лечения дефектов передней брюшной стенки и тазового дна могут быть схожи. Во-вторых, так уж сложилось, что хирургия в своем развитии очень часто опережает урологию и гинекологию. Многие технологии начинают широко применяться хирургами, обеспечивают блестящие результаты и лишь спустя годы, а иногда и десятилетия, аналогичные подходы начинают внедряться урологами и гинекологами.

 Это произошло и с применением синтетических имплантатов в реконструктивной хирургии мягких тканей. С давних времен хирурги занимались пластическим закрытием дефектов передней брюшной стенки при грыжах, используя при этом собственные ткани пациента. Но, несмотря на самые изощренные методы наложения швов, результаты были далеко не утешительны – до 60% пациентов возвращались с рецидивом грыжи. В начале-середине 80-х годов произошла революция в хирургии грыж – была предложена концепция «герниопластики без натяжения» - «Tension-free hernioplasty» с применением сетчатых эндопротезов из монофиламентного полипропилена. Использование с виду нехитрых «сеток» привело к совершенно нескромным результатам. В частности, частота рецидивов после оперативного лечения паховых грыж снизилась с 15-20% до 0,1-0,5%!

 При поверхностном рассмотрении принцип действия хирургических сеток достаточно прост. Они имплантируются в зону, где расположен дефект фасции (грыжевые ворота). Сразу после помещения в ткани полимерная сетка начинатет прорастать соединительной (рубцовой) тканью пациента. Таким образом имплантат постепенно превращается в  "неофасцию", протезирующую собственную неполноценную фасцию.  Именно поэтому сетки и называются "эндопротезами". 

 Спустя десятилетие (в 1995 году) «синтетика» пришла в хирургию недержания мочи у женщин. И опять произошла революция! Но на этот раз – в урогинекологии. Появилась технология TVT (Tension-free Vaginal Tape) – «влагалищная лента, свободная от натяжения». Применение TVT позволило перевернуть представления врачей и пациентов о хирургическом лечении недержания  мочи при напряжении. Теперь операция продолжительностью 20-30 минут под местной анестезией обеспечивала почти 90% успех в отдаленном периоде наблюдения.

 Поразительный успех TVT вдохновил урогинекологов на применение полипропиленовых сеток и в хирургическом лечении опущения и выпадения органов малого таза. Вначале это было просто «укрепление» сеткой швов после традиционной передней кольпоррафии, затем появился «задний» слинг, позволявший весьма эффективно бороться с опущением матки. И, наконец, в 2005 году состоялся выход в свет системы Prolift – первого специального «фигурного» эндопротеза для хирургической реконструкции тазового дна. Он позволяет не просто «поставить сеточку», но и относительно надежно зафиксировать ее в несущих анатомических структурах тазового дна, что резко повысило эффективность лечения.  

 При всех очевидных преимуществах эндопротеза Prolift, он, к сожалению, обладает и рядом существенных недостатков, среди них: часто избыточные размеры имплантата, приводящие к сморщиванию сетки и повышающие риск эрозий, недостаточная прочность фиксации протеза в несущих структурах тазового дна, отсутствие возможности осуществления «поддержки» апекса влагалища при передней пластике, несовершенство конструкции нижней части заднего протеза, повышающее риск так называемого «нижнего ректоцеле» и др. Немало важным недостатком эндопротеза Prolift, особенно в Российских условиях, является и высокая цена, сильно ограничивающая круг пациенток, которым можно оказать помощь.

 В 2007 году в арсенале российских урогинекологов появился Пелвикс - эндопротез нового поколения, при создании которого были учтены недостатки существующих на рынке имплантатов. В производстве данного изделия был использован и целый ряд ноу-хау Российского предприятия Линтекс - крупнейшего производителя эндопротезов для хирургии грыж в РФ, СНГ и Восточной Европе. Благодаря совместной работе фирмы с ведущими Российскими специалистами урологами и гинекологами новая разработка во многом превосходит западные аналоги, но при этом имеет почти в 3 раза меньшую стоимость. Более чем 2-х летний опыт применения Пелвикса уже  позволяет судить о его высокой эффективности и безопасности.

 Показанием для хирургического лечения является опущение органов малого таза II – III стадии.

 Традиционные оперативные вмешательства по поводу цистоцеле, ректоцеле или опущения матки, предусматривающие пластику собственными тканями (без применения «сеток»), в настоящее время относительно редко используются в развитых странах. Причина – крайне высокий риск рецидива (не менее 40-50%) при достаточно большом количестве осложнений (нарушение половой функции, болевой синдром и т.д.). К сожалению, в России и СНГ передняя и задняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика и т.д. до сих пор остаются основными операциями, выполняемыми по поводу цисто/ректоцеле. А гистерэктомия (удаление матки) часто применяется для «лечения» выпадения матки, что во многих случаях, мягко говоря, неоправданно.   

 На данный момент для пациенток, не живущих половой жизнью или половая жизнь которых неинтенсивна, оптимальной операцией можно считать реконструкцию тазового дна с применением таких эндопротезов как Prolift или Пелвикс. Данные вмешательства выполняются под регионарной анестезией влагалищным доступом. Косметических дефектов после операции практически не остается (все разрезы - во влагалище). Как правило, операции переносятся легко и уже на 2-3 сутки пациентка самостоятельно уходит домой. К нормальной физической активности можно приступать спустя 2-3 недели после оперативного вмешательства.

 Применение синтетических имплантатов у молодых пациенток, активно живущих половой жизнью, в настоящее время – предмет оживленной дискуссии среди специалистов. Есть как сторонники, так и противники данного подхода. В настоящее время идет накопление клинического опыта имплантации «сеток» влагалищным доступом у таких больных. Отрабатываются новые эндопротезы и хирургические методики. Стандартом лечения для таких пациенток сегодня принято считать лапароскопические операции, например сакрокольпопексию.

 САМОЕ ГЛАВНОЕ для пациента:

 То, КАКУЮ сетку будут Вам имплантировать, безусловно, важно! Но намного более важно КТО и, соответственно, КАК будет ее имплантировать! Пластика тазового дна с применением «синтетики» - прекрасная вещь, но, в то же время - это тонкая хирургия с массой нюансов и «подводных камней»! Этой хирургией сегодня владеют не все специалисты. На данный момент количество осложнений, связанных собственно с сеткой, мизерно по сравнению с «человеческим фактором» (дефекты хирургической техники, неправильные показания и т.д.). Большинство эндопротезов, представленных сейчас на рынке, ПРИНЦИПИАЛЬНО ИДЕНТИЧНЫ ПО КАЧЕСТВУ (но не по цене)! Хотя производители, конечно, указывают на «неоспоримые» преимущества их продукции.

 ВЫВОДЫ:  

 а) Не стесняйтесь консультироваться у разных специалистов по поводу Вашей проблемы. Второе, третье и даже четвертое мнение может быть весьма полезным. Используйте все имеющиеся у вас инструменты получения информации, включая Интернет.

 б) Не думайте, что более дорогой эндопротез «сам встанет куда надо». Ставить его будет ваш хирург! Как показывает опыт, более дешевые отечественные сетки, например, Пелвикс и УроСлинг (Линтекс, Санкт-Петербург) работают как минимум не хуже западных аналогов.          

Удачи Вам и будьте здоровы! 

www.uroportal.ru,  (812)920-44-16 
Добавить свое сообщение
Поля, отмеченные * обязательны для заполнения
* Ваше имя:
* Ваш E-mail:
Комментарий:
Введите код, указанный на картинке
обновить картинку
Введите текст с картинки *
Новости

27
11/2014
Защищена докторская диссертация на тему: "Хирургическая реконструкция тазового дна у женщин при недержании мочи и пролапсе тазовых органов" (автор Шкарупа Д.Д.)
24
10/2013
Защищена докторская диссертация на тему: "Научное обоснование и разработка технологии волокнистых хирургических материалов со специальными свойствами" (автор Жуковский В.А.)
Все права на содержимое сайта и отдельные его элементы принадлежат ООО Линтекс © Lintex, 2007-2017
Создание сайта - Exi-Studio