отдел заказов: zakaz@lintex.ru
г.Санкт-Петербург: (812) 385-44-30, 319-21-81
о предприятии
о предприятии
о предприятии
о предприятии
4
Главная / НОВОСТИ / Архив

Вы можете задать вопрос врачу-консультанту или менеджеру

Новости

23
11/2009
Эндопротез Унифлекс в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж

Послеоперационная вентральная грыжа

скачать автореферат >>>

ГОРЕЛОВ
Александр Сергеевич
 
ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ ПОЛИВИНИЛИДЕНФТОРИДА ПРИ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остается актуальной до настоящего времени. Частота их возникновения после лапаротомии достигает по данным разных авторов 4,0 - 18,1% (Андреев С.Д., Адамян А.А., 1991; MingoliA. с соавт., 1999), а после ургентных операций - от 18,1% до 58,7% (Майстренко Н.А. с соавт., 1998; Нарциссов Т.В. с соавт., 1991). Послеоперационные вентральные грыжи занимают второе место после паховых грыж, составляя 20-22% от общего числа грыж (Жебровский В.В. с соавт., 1996). Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остаются неудовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов, достигающих 10 - 45,5% (Хараберюш В.А., 1987; Шабанов Ю.А. с соавт., 1986; Бобров О.Е. с соавт., 2000; Байдо С.В. с соавт., 2001; Валуйская Н.М. с соавт., 2005), а по данным некоторых авторов до 60 - 64% (Юрасов А.В., 2001; KollerR. с соавт., 1997; Ягудин М.К., 2003; Федоров И.В., 2004).
Неудовлетворенность результатами лечения послеоперационных вентральных грыж способствовала росту огромного количества исследований, посвященных как изучению патогенеза послеоперационных вентральных грыж и путей их профилактики, так и разработке более совершенных методов оперативного вмешательства, позволяющих улучшить результаты лечения и снизить процент осложнений. Несмотря на полученные некоторыми авторами положительные результаты лечения послеоперационных вентральных грыж пластикой местными тканями с применением оригинальных методик, данные большинства исследований свидетельствуют о необходимости использования при лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж дополнительных синтетических или биологических материалов.
Высокий процент послеоперационных раневых осложнений и рецидивов вследствие несостоятельности вновь формируемой ткани ограничивает применение синтетического или биологического материала при лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж.
Применение биологических материалов в качестве пластического материала оказалось недостаточно эффективным, поскольку все они обладают более или менее выраженной антигенной несовместимостью и являются чужеродными для организма реципиента (Булынин И.И., 1966; Исаев Н.М., 1972; Дерюгина М.С.,1975; Зяблов В.И., 1982).
Вместе с тем, большинство используемых в настоящее время синтетических материалов, являясь инородным телом, способствуют поддержанию воспалительной реакции в ране в силу недостаточной биологической инертности или неадекватной структуры (Овнатанян К.Т. с соавт., 1970; Лукомский Г.И. с соавт., 1994; Шапошников В.И., 2000; Kupczyk-JoerisD. с соавт., 1990; ThomasW.O., с соавт., 1993; FarthmannE.H., с соавт., 1997; SchumpelickV., с соавт., 2004).
Таким образом, актуальной становится проблема поиска оптимального синтетического материала, отвечающего требованиям идеального протеза (Покровский А.В. с соавт., 1962; Фищенко А.Я., 1962; Федоров И.В., 2004; Жуковский В.А., 2006), отличающегося повышенной тканевой совместимостью и оптимальной структурой.
 
Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами за счёт использования при герниопластике нового имплантата из поливинилиденфторида.
 
Задачи исследования
1.       Изучить изменение физико-механических свойств протеза при изменении его текстильной структуры.
2.       Определить оптимальную структуру синтетических эндопротезов на основании изучения их физико-механических свойств.
3.       Провести сравнительное изучение степени биосовместимости новых («ПВДФ», «ПВДФ-К») и традиционных (полипропилен) синтетических материалов при имплантации в ткани брюшной стенки.
4.       Изучить эффективность использования нового синтетического имплантата из поливинилиденфторида (ПВДФ) при пластике дефектов передней брюшной стенки в эксперименте и клинике.
5.       Экспериментально изучить влияние углеродного покрытия ПВДФ сетчатого имплантата на течение раневого процесса и вживление синтетического имплантата.
 
Научная новизна
Впервые в сравнительном аспекте изучены морфологические изменения в тканях брюшной стенки при имплантации новых синтетических материалов «ПВДФ», «ПВДФ -К».
Экспериментальным путем определена оптимальная структура синтетических эндопротезов на основании изучения их физико-механических свойств.
В экспериментах на животных показано, что дополнительное углеродное покрытие синтетических имплантатов, используемых для закрытия дефектов передней брюшной стенки, обладают значительно лучшей вживляемостью по сравнению со стандартными протезами и позволяют получить более полноценную в функциональном отношении регенераторную ткань, близкую по строению к собственным тканям организма.
Доказана эффективность клинического применения имплантатов из поливинилиденфторида в лечении больных послеоперационными вентральными грыжами.
От аналогичных исследований работу отличает оригинальный взгляд на течение раневого процесса в ходе интеграции синтетических эндопротезов в ткани брюшной стенки, на основе которого разработаны и внедрены новые синтетические материалы для герниопластики. Впервые в сравнительном аспекте изучена реакция организма на имплантацию традиционных и разработанных сетчатых эндопротезов в эксперименте и клинике.
 
Практическая значимость работы. Использование в клинической практике нового синтетического протеза из поливинилиденфторида «ПВДФ» и синтетического протеза из поливинилиденфторида с углеродным покрытием позволило улучшить результаты пластики дефектов брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах.
 
Личное участие автора в получении результатов изложенных в диссертации. С момента планирования и до окончания автор выполнил экспериментальные исследования, принимал участие в разработке протезов и их улучшении, участвовал в обследовании и лечении всех больных послеоперационными вентральными грыжами, 10% оперативных вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж выполнил самостоятельно.
 
Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты работы послужили обоснованием для начала промышленного выпуска и клинического применения разработанных поливинилиденфторидных эндопротезов «ПВДФ» и «ПВДФ – К» ООО «Линтекс» г. Санкт-Петербурга для нужд практической хирургии.
Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедры факультетской хирургии совместно с проблемной комиссией «Хирургия и онкология» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2007, 2008 гг.), а также на V международной научно-практической конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2006), V международной научно-практической конференции «Общества герниологов» - «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2006),V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007) и III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, 2008).
Основные материалы исследования включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова для студентов IV курса, врачей-интернов и клинических ординаторов (СПб, ул. Льва Толстого 6/8).
 
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 8 по списку ВАК, получен патент РФ на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
 
Положения, выносимые на защиту:
1.       Оптимальной структурой синтетического эндопротеза является вариант В2(010), обладающий стабильной структурой и достаточной прочностью.
2.        Использование нового синтетического имплантата из поливинилиденфторида позволяет ускорить вживляемость последнего и обеспечивает формирование более функционально полноценной регенераторной ткани.
3.       Дополнительное углеродное покрытие синтетических имплантатов, используемых для закрытия дефектов передней брюшной стенки, позволяет увеличить биоинертность сетчатого протеза и получить более полноценную в функциональном отношении соединительнотканную капсулу окружающую протез.
 
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы: 85 отечественных и 109 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 53 рисунками, включающими диаграммы, графики и микрофотографии.
 
Содержание работы
Материалы и методы экспериментальной части исследования. Экспериментальные исследования были проведены на 140 крысах линии «Вистар». В экспериментах использовали крыс обоего пола, массой 150 – 170 г. Выбор в качестве экспериментальных животных крыс обусловлен стремлением к максимальной однородности экспериментальных групп и удобством обращения с этим видом животных.
Исследование было разделено на 2 этапа:
Первый- выбор оптимальной текстильной структуры герниопротеза по физико-механическим характеристикам.
Второй – исследование влияния материала герниопротеза на структуру тканевого ответа на имплантированный протез и качество формируемой соединительной ткани.
На первом этапе производилось исследование полипропиленового протеза «Эсфил» (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург) в 6-ти различных экспериментальных вариантах: В1(010), В2(010), В2(015), В4(010), В4(015), В13(010), отличающихся размером и формой ячеек, толщиной нитей. Изучение физико-механических свойств проводилось в сравнении с полипропиленовой сеткой «Prolene» фирмы «Ethicon» (США). Исследовалась: толщина сетки; фактическая поверхностная плотность (rsф); разрывные характеристики сетки (прибор SZC-1 (Венгрия) и разрывной машине РТ – 250 (СССР) в соответствии с ГОСТом 8847-85); исходная жёсткость сетки (прибор ИЖ-3 (СССР)).
Для изучения биосовместимости синтетических материалов при имплантации в ткани брюшной стенки были использованы опытные образцы эндопротезов «Эсфил 2-010», «ПВДФ 2-010» , «ПВДФ – К 2-010» (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург), представляющие собой сетки одинаковой структуры из моноволокон одинаковой толщины. Для сравнения использовали стандартный полипропиленовый сетчатый эндопротез «Prolene» фирмы «Ethicon» (США) идентичный по структуре и толщине волокна изучаемым материалам.
Метод проведения оперативного вмешательства у животных. Оперативные вмешательства были проведены в асептических условиях под фторотановым ингаляционным наркозом после премедикации за 30 минут до операции, в соответствии с Конвенцией по защите животных, используемых в эксперименте и других научных целях, принятой Советом Европы в 1986 г.
Строго по средней линии живота, в продольном направлении, рассекалась кожа и подкожная клетчатка длинной 3 – 4 см, отступя книзу от мечевидного отростка на 2 см. Белая линия живота и передняя стенка влагалища (апоневроза) прямых мышц освобождались от клетчатки путем ее отсепаровки в стороны от срединного разреза на расстояние 2,5 см. В созданное таким образом пространство помещался эндопротез размером 4 х 7 см и фиксировался к апоневрозу прямых мышц непрерывным швом нитью на атравматической игле. Эндопротезы «Prolene» и «Эсфил» фиксировали полипропиленовой мононитью 3/0, эндопротез «ПВДФ» - мононитью ПВДФ 3/0, сетку «ПВДФ - К» - опытным образцом мононити «ПВДФ - К» 3/0. Осуществляли тщательный гемостаз в ране и ушивали кожу с подкожной клетчаткой нитью использованной для фиксации сетки. Дренирование раны не проводили, кожный шов обрабатывали спиртовым раствором йодопирона.
После операции крысы содержались в условиях вивария СПбГМУ в просторных клетках с сетчатым дном на стандартном пищевом режиме. В послеоперационном периоде проводилось динамическое наблюдение за состоянием послеоперационных ран.
Из эксперимента животных выводили путем передозировки средств для наркоза в соответствии с Конвенцией по защите животных, используемых в эксперименте и других научных целях, принятой Советом Европы в 1986 г. на сроках 3, 7, 14, 21 и 90 суток, с момента операции.
Морфометрический анализ осуществлялся в программе Видео-тест – Морфология 5,0. С каждого препарата путем сканирования делали от 25 до 40 и более фотографий при увеличении в 830 раз. Полученные микрофотографии в последствии сшивались (с помощью программы Видео-тест – Морфология 5,0) в один препарат, который отображал полное изображение исходного среза, который и подвергался исследованию.
Статистическая обработка результатов производилась в программе SPSS 12,0 for Windows с расчётом средних величин, ошибки средней, 95% доверительного интервала для средней, 5% усечения средней, медианы, дисперсии, минимума и максимуа, размаха, асимметрии и эксцесса.
Сравнение полученных по исследуемым группам данных производилось вначале по непараметрическим критериям для нескольких независимых выборок, использовался критерий Крускала-Уоллеса. Если этот анализ давал достоверные отличия между группами, то далее оценка производилась по парно для 2 –х независимых выборок по критерию Манна-Уитни. Учитывались только достоверные отличия по группам.
Результаты экспериментальной части исследования. Физико-механические параметры исследованных сетчатых герниопротезов представлены в таблице 1.
Установлено, что варианты по показателям материалоёмкости, относительной прочности, гибкости лучшим вариантом текстильного плетения можно признать эндопротез «Эсфил» В2(010) из полипропиленовой мононити диаметром 0,1 мм, так как он обладает оптимальной структурой, достаточной прочностью для противодействия внутрибрюшному давлению и могут быть с успехом использован для пластики дефектов брюшной стенки. Кроме того, данный вариант эндопротеза является наиболее пористым – соотношение площади просветов ячеек и площади мононитей (К) составляет 1,49±0,01, что обеспечивает наиболее оптимальные условия для прорастания соединительной тканью, его структура и была выбрана для дальнейшего изучения.
Таблица 1
Величина относительной прочности и жесткости полипропиленовых эндопротезов
Варианты
Разрывная нагрузка при продавливании шариком Р(Н)
r
(г/м2)
t
(Нм2/г)
жесткость
(сН мм2)
В1(010)
339±1,08
67,03±0,01
5,04
39,3
В2(010)
251±1,35
35,70±0,01
7,03
11,8
В2(015)
532±1,77
83,30±0,01
6,39
51,9
В4(010)
405±1,35
60,31±0,01
6,72
28,4
В4(015)
363±1,32
58,02±0,01
6,26
17,6
В13(010)
382±1,64
63,82±0,01
5,14
43,4
ПП «Prolen»
544±1,34
87,12±0,01
6,28
53,1
При имплантации опытных образцов эндопротезов «Эсфил 2-010», «ПВДФ 2-010» , «ПВДФ – К 2-010» (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург) и эндопротеза «Prolene» фирмы «Ethicon» (США), выявлялись морфологические изменения в окружающих тканях, связанные, прежде всего, с воспалительной реакцией на инородное тело. Характер выявленных изменений в целом был стереотипен, однако различался по выраженности в случаях использования различных материалов.
Так при имплантации эндопротеза «Эсфил» и «Prolen» на 3 сутки выявлялись острые воспалительные изменения, связанные с операционной травмой. Реактивное воспаление, в случае имплантации «Prolen», распространялось на подкожную клетчатку и мышечную оболочку и было представлено диффузной инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами. На 7 сутки отмечается достоверное различие между полипропиленовыми протезами «Эсфил» и «Prolen». В группе с имплантированным протезом «Эсфил» отмечалось снижение экссудативных изменений и уменьшение удельной площади клеточных элементов, появлялись признаки формирования грануляционной ткани с увеличением более чем в 2 раза удельной площади, занимаемой волокнистыми структурами. В группе с имплантированным протезом «Prolen» отмечается прогрессирование реактивного воспаления с вовлечением в него окружающих тканей с развитием тяжелых дистрофических изменений и частичного некроза прилежащей мышечной ткани. К 14 суткам у животных с имплантированным герниопротезом «Эсфил», происходило дальнейшее созревание грануляционной ткани, подтверждаемое уменьшением в 2 раза площади клеточных элементов и дальнейшим увеличением более чем в 1,5 раза доли волокнистого компонента. В группе с имплантатом «Prolen» к 14 суткам зарегистрировано уменьшение явлений реактивного воспаления и уменьшение отёка и клееточности, однако сохранялась диффузная интенсивная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, макрофагами, плазматическими клетками и лимфоцитами окружающих тканей и новообразованой рыхлой соединительной ткани. Далее, на 21 сутки в группе имплантации протеза «Эсфил», на фоне созревания грануляционной ткани, происходило некоторое увеличение выраженности воспалительной реакции, проявляющееся появлением очагов лейкоцитарной инфильтрации, состоящих из полиморфноядерных нейтрофилов и эозинофилов, которые нивелировались к 90 суткам. На этом сроке происходило увеличение доли волокнистого компонента и стабилизация тканевой реакции на имплантат. В группе с имплантированным протезом «Prolen» так же отмечено дальнейшее созревание и фиброзирование грануляционной ткани, на фоне сохраняющейся диффузной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами, макрофагами, плазматическими клетками и лимфоцитами и нарастания количества клеток, типа "инородных тел", что к 90 суткам привело к формированию толстой, грубоволокнистой соединительной капсулы.
При имплантации эндопротеза ПВДФ и ПВДФ-К на ранних сроках так же отмечались острые воспалительные явления, связанные с операционной травмой, которые практически полностью нивелировались уже к 14 суткам. На этом сроке происходило увеличение более чем в 2 раза доли волокнистого компонента, указывая на активные процессы формирования грануляционной ткани. Формирование грануляционной ткани продолжается и на сроке 14 суток на фоне незначительно выраженных воспалительных изменений. К 21 суткам воспалительные явления стихают полностью, происходит полная трансформация грануляционной ткани в зрелую волокнистую соединительную ткань. К 90 суткам происходит стабилизация процессов созревания соединительной ткани и инкапсуляции эндопротеза при полном отсутствии воспалительных изменений. Особо стоит отметить, что несмотря на более выраженную воспалительную реакцию на ранних сроках наблюдения у животных с имплантированным ПВДФ-К протезом, по сравнению с группой с ПВДФ протезом, эта реакция носит более продуктивный характер, чем в других группах, а в клеточном инфильтрате нейтрофильные лейкоциты практически отсутствуют и закончилась к 90 суткам образованием оформленной нежноволокнистой соединительнотканной капсулы.
Динамика морфологических изменений в зоне имплантации сетчатых эндопоротезов показана на рисунках 1 – 4.
Рис. 1. Изменение выраженности экссудативного, клеточного и сосудистого компонента воспалительной реакции в зависимости от материала эндопротеза на 3 сутки с момента имплантации.
Рис. 2. Изменение площади воспалительной реакции в зависимости от материала эндопротеза на 7 сутки с момента имплантации.
Рис. 3. Изменение толщины соединительной ткани в зависимости от материала эндопротеза на 90 сутки с момента имплантации.
 
Таким образом, как видно из представленных диаграмм, наименьшая воспалительная реакция характерна для имплантации эндопротеза ПВДФ-К и ПВДФ. Острые воспалительные изменения на ранних сроках закономерно и последовательно сменяются уменьшением площадей инфильтратов и отека, своевременной редукцией сосудистого русла, что заканчивается образованием зрелой соединительной ткани вокруг имплантата без явлений хронического воспаления. Более выраженная воспалительная реакция на протяжении всего периода наблюдения отмечается при имплантации сетки «Эсфил» и «Prolen».
Таблица 2
Изменение прочностных характеристик протезов в процессе интеграции в брюшную стенку
Вариант
Разрывная нагрузка, Н
Удлинение
при нагрузке 16 Н в %
разрывное в %
Исходные параметры
ПП «Prolen»
95,0±0,17
130±0,01
212,9±0,01
ПП «Эсфил»
19,6±0,08
102±0,01
110,1±0,01
ПВДФ
18,2±0,06
115±0,01
137,0±0,01
ПВДФ - К
17,7±0,05
125±0,01
140,3±0,01
7 суток с момента имплантации
ПП «Prolen»
135,5±0,24
98±0,01
234,6±0,01
ПП «Эсфил»
42,5±0,08
84±0,01
186±0,01
ПВДФ
27,5±0,05
156±0,01
224±0,01
ПВДФ - К
42,5±0,07
146±0,01
232±0,01
14 суток с момента имплантации
ПП «Prolen»
205,5±0,11
41,2±0,01
184,6±0,01
ПП «Эсфил»
89,5±0,09
32,5±0,01
114,3±0,01
ПВДФ
59,6±0,05
27,6±0,01
129,6±0,01
ПВДФ - К
90,0±0,14
22,8±0,01
116,8±0,01
21 сутки с момента имплантации
ПП «Prolen»
240,5±0,16
37,9±0,01
110,5±0,01
ПП «Эсфил»
99,7±0,12
27,2±0,01
108,8±0,01
ПВДФ
69,6±0,08
26,0±0,01
129,6±0,01
ПВДФ - К
91,7±0,09
22,6±0,01
109,6±0,01
90 суток с момента имплантации
ПП «Prolen»
251,5±0,12
36,8±0,01
108,8±0,01
ПП «Эсфил»
102,8±0,09
26,8±0,01
105,2±0,01
ПВДФ
74,7±0,07
26,2±0,01
129,3±0,01
ПВДФ - К
94,6±0,06
22,4±0,01
104,3±0,01
П р и м е ч а н и е: Ширина образца – 10 мм, измерение вдоль петельного столбика.
Описанная морфологическая картина полностью отразилась на изменении физико-механических характеристик сетчатых имплантатов (см. табл. 2), в виде более значительного увеличения жёсткости полипропиленовых протезов, по сравнению с протезами ПВДФ и ПВДФ – К, за счёт грубой перипротезной капсулы.
Из таблицы видно, что наименьший зарегистрированный показатель разрывной нагрузки у исходных образцов ПВДФ-К (17,75±0,05 Н), что в 1,4 раза больше максимально необходимого, к 90 суткам суммарная прочность сетки и соединительнотканной капсулы у данного вида образцов превысила максимально необходимую в 7,5 раз. Таким образом все исследуемые нами сетчатые протезы по физико-механическим характеристикам применимы для пластики брюшной стенки.
Кроме того, из таблицы видно, что прочностные характеристики образцов на поздних сроках испытания увеличиваются за счёт соединительнотканной капсулы и прямопропорциональны её толщине и качеству. Уменьшение растяжимости образцов в ходе эксперимента объясняется прорастанием сетчатого эндопротеза соединительной тканью, которая практически не растяжима. Стабилизация физико-механических характеристик образцов на поздних сроках наблюдения свидетельствует об окончании бурного образования соединительнотканного рубца и переходе к медленному процессу его ремоделирования.
Динамика изменения жёсткости сетчатых протезов в процессе их интеграции в переднюю брюшную стенку представлена на рисунке 4.
Рис. 4. Изменение жёсткости сетчатого имплантата в соединительнотканной капсуле в зависимости от полимерного материала.
 
Как видно из представленной диаграммы жёсткость сетчатых имплантатов возрастает практически в два раза по сравнению с исходными значениями за счёт образования соединительнотканной капсулы и прямопропорционально степени воспалительной реакции на сетчатый имплантат.
Материалы и методы клинической части исследования. Проанализированы ближайшие и отдалённые результаты лечения 159 больных оперированных в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с 2000 по 2006 год.
В зависимости от использованного для пластики грыжевых ворот синтетического материала больные с послеоперационными вентральными грыжами были разделены на две группы (см. табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных по полу, возрасту и характеру ПОВГ
Характер ПОВГ
Пол
Количество больных по группам
Всего
I (ПВДФ)
II (ПП)
< 60 лет
> 60 лет
< 60 лет
> 60 лет
Средние
М
6
9
7
11
33
Ж
10
16
14
20
60
Обширные
М
2
4
4
4
14
Ж
5
7
6
9
27
Гигантские
М
1
3
3
2
9
Ж
3
5
3
5
16
Всего
 
27
44
37
51
159
Операции с применением ПВДФ сетчатого имплантата (производство ООО «Линтекс», Санкт-Петербург) произведены 71 пациенту, группой сравнения послужили 88 больных с имплантированным полипропиленовым сетчатым протезом «Prolene» фирмы «Ethicon» (США). Рассматриваемые группы были сравнимы по полу и возрасту и характеру грыжевого выпячивания.
Все протезы имплантировались в субапоневротическую позицию: по разработанной в клинике модификации способа Stoppa-Rives (патент РФ № 2270614 от 27.02.06) (см. рис 5). Модификация заключалась в фиксации имплантата между задним листком влагалища прямой мышцы живота и поперечной фасцией с повторной фиксацией к краям грыжевых ворот без натяжения. Надежность фиксации протеза препятствует его смещению в послеоперационном периоде.
Учитывая отсутствие сокращения объёма брюшной полости, в специфической предоперационной подготовке больные не нуждались.
В послеоперационном периоде больным, сразу же вводились обезболивающие средства. Через несколько часов, после операции, когда больной находится в полном сознании, обязательным компонентом лечения является дыхательная гимнастика для предупреждения дыхательной недостаточности. Больной должен поворачиваться в постели, а через 16-18 часов сидеть в постели и даже с помощью врача или сестры вставать на ноги, а на 3-4 сутки разрешали ходить. Ранняя двигательная активность больного является важным фактором предупреждения развития пневмонии, трмбоэмболии и других осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем [Постолов М.П., Антипина В.П., 1975; Яшентюк М.Н., 1978]. Со 2 дня после операции больные начинали принимать пищу. В течение 5-7 суток после операции проводилась антибиотикопрофилактика гнойных осложнений. Дренаж из подкожной клетчатки удаляем на 3-7 сутки после операции в случае отсутствия накопления жидкости по данным ультразвукового исследования. Швы снимались на 12-14 день после операции. Больных выписывали на 10-14 сутки после операции.
Рис. 5. Схема протезирования брюшной стенки сетчатым имплантатом при послеоперационных вентральных грыжах.
1. – края грыжевых ворот; 2. –сетчатый имплантат; 3. – непрерывный шов атравматической нитью; 4. – непрерывный шов атравматической нитью; 5. – поперечная фасция живота (Fascia endoabdominalis).
 
При оценке характера течения ближайшего послеоперационного периода уделялось особое внимание выраженности тканевой реакции на имплантированный материал (длительность истечения и характер отделяемого по дренажам, наличие и выраженность инфильтративных и воспалительных изменений со стороны раны).
Отмечено, что при применении ПВДФ имплантата длительность истечения, и количество серозно-гемораргического отделяемого значительно ниже в сравнении с контролем, отсутствуют инфильтративные изменения послеоперационной раны. Характеристика клеточного состава раневого отделяемого показана в таблице 4.
Из таблицы видно, что тканевой ответ на ПВДФ сетчатый имплантат носит более продуктивный характер с преобладанием макрофагально-лимфоцитарного компонента, что полностью совпадает с экспериментальными данными.
Таблица 4.
Клеточный состав раневого отделяемого.
Сутки с момента операции
3
7
Материал
ПП "Prolen"
ПВДФ
ПП "Prolen"
ПВДФ
Клеточный состав раневого отделяемого в %
п/я нейтрофилы
0,80±0,02
0
0,50±0,02
0
с/я нейтрофилы
94,70±0,33
81,0±0,32
95,00±0,33
87,00±0,33
макрофаги
0
3,00±0,12
0
2,00±0,12
лимфоциты
2,30±0,12
13,00±0,23
1,00±0,12
10,30±0,22
моноциты
0,80±0,02
3,00±0,11
0,70±0,02
0,70±0,02
эозинофилы
1,40±0,13
0
2,80±0,12
0
Обращает на себя внимание появление к 3 суткам и нарастание к 7 суткам уровня эозинофилов в раневом отделяемом при имплантации полипропилена "Prolen", что возможно свидетельствует о субклинически протекающей аллергической реакции на сетчатый имплантат. Каких либо других проявлений аллергической реакции у пациентов данной группы отмечено не было.
С целью объективизации исследования и контроля за адекватностью дренирования области имплантации больным производилось ультраэхосонографическое исследование передней брюшной стенки в зоне имплантации на 3 и 7 сутки.
Рис. 6. Ультраэхосонограмма зоны имплантации протезов на 3 сутки от момента операции: А–ПВДФ эндопротез 10х8 см; Б-ПП эндопротез 11х7,5 см.
При сравнительном анализе ультросонаграм наблюдалась более выраженная и длительная экссудация в зоне размещения полипропиленового протеза, что потребовало более длительного дренирования протезного ложа (рис. 6).
Анализ осложнений герниопластики представлен в таблице 5.
Из таблицы видно, что осложнения протезирующей герниопластики наблюдались у 33 (20,7 %) больных, причём у 27 пациентов после имплантации полипропиленового протеза, у 6 с имплантированным ПВДФ протезом.
Таблица 5
Ранние и поздние осложнения протезирующей герниопластики
 
Полипропилен
Поливинилиденфторид
Гематома
1 (1,2%)
2 (2,8%)
Серома
12 (14,2%)
3 (4,2%)
Нагноение раны
5 (5,9%)
1 (1,4%)
Краевой некроз кожи
1 (1,2%)
0
Протезокожный свищ
1 (1,2%)
0
Хроническая серома
2(2,4%)
0
Чувство инородного тела
5 (5,9%)
0
Всего
27 (30,6%)
6 (8,4%)
Образование гематомы в области имплантации сетчатого эндопротеза мы наблюдали у 3 больных, страдающих ожирением II и III степени (ИМТ 25-40 кг/м), имевших в 2 случае обширную в 1 гигантскую, многокамерную послеоперационную грыжу и свидетельствует не столько о реакции на сетчатый протез, сколько об объёме и травматичности вмешательства. Во всех трёх случаях гематомы были дренированы путём снятия 1-2 кожных швов.
Нагноение раны наблюдалось в 6 (3,7%) случаях, причём в 5 (5,9%) случаях имплантации полипропиленового протеза, 1 (1,4%) случае поливинилиденфторидного, причём 3 пациента имели избыточную массу тела, а 4 страдали сахарным диабетом. Раны велись по общим принципам лечения гнойных ран, с удовлетворительным эффектом.
Краевой некроз кожи с последующим формированием протезнокожного свища мы наблюдали в 1 (1,2%) случае у пациента с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы и сахарным инсулинозависимым диабетом, что потребовало последующего пластического закрытия дефекта кожи с удовлетворительным эффектом.
С формировавшиеся в 17 (10,9%) случаях серомы, потребовавшие серии санационных пункций. Немаловажно заметить, что из 17 случаев формирования сером 12 пришлось на имплантацию полипропиленового протеза.
Удаления сетчатого имплантата не потребовалось ни в одном случае. Летальных исходов у наблюдаемых больных не было.
Отдаленные результаты, во всех группах, изучены в сроки от 1 года до 4 лет. В I группе рецидивов заболевания не отмечено ни в одном случае, в II группе рецидив заболевания отмечен у 2 (2,4%) пациентов, на первый год наблюдения в связи, с чем они повторно оперированы, выполнено репротезирование брюшной стенки, с удовлетворительным эффектом.
С целью изучения молекулярно-биологических аспектов реакций различных клеточных популяций на имплантацию различных полимерных материалов, проводилась оценка экспрессии ряда генов по наличию и содержанию мРНК генов интерлейкина-1 (IL-1), матриксной металлопротеиназы I типа (MMP-1), тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ I типа (TIMP-1), а также коллагена I типа (Col-1) в периферической крови забранной до операции, 3 и 7 сутки после операции и раневом отделяемом, забранном на 3 и 7 сутки после герниопластики.
Таблица 6
Динамика экспрессии генов в лейкоцитах крови у больных до эндопротезирования грыжевого дефекта различными материалами
Ген
ПВДФ (n=70)
Полипропилен (n=60)
Уровень достоверности различий Р
IL-1
0,26+ 0,20
0,38+ 0,38
Р>0.1
ММР-1
0,12+ 0,06
0,27+ 0,18
Р>0.1
TIMP-1
0,36+ 0,11
0,17+ 0,11
Р>0.1
Coll I
0,12+ 0,07
0,25+ 0,19
Р>0.1
При сравнении уровней экспрессии изучаемых генов, до операции, в группах больных, которым впоследствии имплантировали протезы различного состава, не было обнаружено достоверных различий, что говорит об одинаковом исходном фоне экспрессии генов в группах сравнения (см. табл. 6).
Таблица 7
Динамика экспрессии генов в лейкоцитах крови через 3 суток после эндопротезирования грыжевого дефекта различными материалами
Ген
ПВДФ (n=70)
Полипропилен
(n=60)
Уровень достоверности различий Р
IL-1
0,05+ 0,03
0,20+ 0,13
Р
ММР-1
0,20+ 0,06
0,24+ 0,07
Р
TIMP-1
0,40+ 0,12
0,88+ 0,41
Р
Coll I
0,16+ 0,07
0,52+ 0,19
Р
Сравнение генной экспрессии в лейкоцитах крови после операции показало, что мРНК гена коллагена I несколько повышена (P
Аналогичные сравнения экспрессии генов клеток из раневого экссудата было более информативным (см. табл. 8, рис. 7). Кроме достоверно повышенной экспрессии гена коллагена I типа показана усиленная экспрессия гена ИЛ-1 при использовании полипропиленовых сеток.
Таблица 8
Уровни экспрессии генов в экссудате при использовании различных эндопротезов
Ген
ПВДФ (n=70)
Полипропилен (n=60)
Уровень достоверности различий Р
IL-1
0,06+ 0,04
0,48+ 0,23
Р
ММР-1
0,15+ 0,05
0,37+ 0,22
Р
TIMP-1
0,23+ 0,08
0,52+ 0,22
Р
Coll I
0,09+ 0,04
0,69+ 0,23
Р
Рис. 7. Количественная экспрессия гена интерлейкина-1 (ключевого воспалительного фактора) и гена коллагена-Iв клетках раневого отделяемого при использовании различных видов имплантатов (M+m).
 
Таким образом, полипропиленовая сетка в отличие от поливинилиденфторидной способствует, с одной стороны, усилению локальной продукции IL-1 как в клетках экссудата, так и (в меньшей степени) в лейкоцитах периферической крови и повышению продукции коллагена I типа, а с другой стороны - подавлению распада коллагена (активация TIMP-1) в области заживления операционной раны. В то же время различий по экспрессии гена ММР-1 в зависимости от типа сеток не обнаружено.
 
Выводы:
1.       ПВДФ и ПВДФ - К сетчатые имплантаты является перспективной альтернативой наиболее распространённым в современной герниологии полипропиленовым эндопротезам.
2.       Имплантация эндопротезов «ПВДФ» и «ПВДФ – К» характеризуется наиболее благоприятным течением раневого процесса. Это говорит об идеальной биосовместимости этого материала и подтверждается данными наблюдений за состоянием послеоперационных ран, цитологическим и гистологическим методами исследования. Монофиламентный характер нитей, отсутствие воспалительной реакции при имплантации и экономическая доступность делают его материалом выбора для пластики брюшной стенки.
3.       Дополнительное углеродное покрытие сетчатого имплантата улучшает биологическую совместимость и благоприятно сказывается на течении раневого процесса.
 
Практические рекомендации
1.       При выборе материала для пластики дефектов брюшной стенки предпочтение следует отдавать сетчатым синтетическим материалам с оптимальной структурой и достаточной прочностью, такой оптимальной структурой обладают протезы В2(010).
2.       Сетчатые эндопротезы «ПВДФ» и «ПВДФ-К» обладают высокими показателями биосовмесимости, что позволяет считать их материалами выбора для пластики дефектов брюшной стенки.
3.       Применение «ПВДФ-К» эндопротеза наиболее целесообразно при лечении больших и гигантских вентральных грыж, при большом объёме имплантируемого материала, так как данный материал обладает повышенной биосовместимостью, что благоприятно сказывается на течении раневого процесса.
4.       При использовании других синтетических материалов (полипропиленовых эндопротезов «Эсфил», «Prolen») необходимо проводить более длительное дренирование раны с динамическим наблюдением за течением раневого процесса.
5.       При лечении послеоперационных вентральных грыж, особенно средних, больших и гигантских, наиболее оправдано протезирование передней брюшной стенки сетчатым имплантатом по Stoppa-Rives в модификации клиники (Патент РФ №2270614), позволяющий позволяет избежать сокращения объёма брюшной полости и повышения внутрибрюшного давления, минимизировать частоту интра- и послеоперационных осложнений и добиться стойкого излечения.
 
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.       Эффективность герниопластики с использованием полипропиленового сетчатого имплантата в лечении послеоперационных вентральных грыж // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2005. Т. 164, №3, – С. 85-87. (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.А. Гостевской).
2.       Сетчатые имплантаты из поливинилиденфторида в лечении грыж брюшной стенки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2008. Т. 167, №2, – С. 16-21 (Соавт. В.М. Седов, А.А. Гостевской, С.Д. Тарбаев, А.Б. Чулховин, Г.М. Нутфуллина, В.А. Жуковский).
3.       Сетчатые имплантаты в лечении грыж передней брюшной стенки – обзор литературы // «Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» - 2006, Т. VIII, №4,. – С. 8-16. (Соавт. А.А. Гостевской).
4.       Первый опыт применения ПВДФ – сетчатого имплантата для оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж// Медицинский академический журнал, 2007, Т. 7, №3 – С. 133-134. (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.А. Гостевской, В.А. Жуковский).
5.       Сравнительный анализ полипропиленового и биологического сетчатых имплантатов в эксперименте – Медицинский академический журнал, 2007, Т. 7, №3 – С. 135-136. (Соавт. В.М. Седов, А.Х. Хамид, С.Д. Тарбаев, А.А. Гостевской).
6.       Сравнительное исследование полипропиленового и ПВДФ сетчатых имплантатов для герниопластики в эксперименте – Медицинский академический журнал, 2007, Т. 7, №3 – С. 134-135. (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.А. Гостевской, В.А. Жуковский).
7.       Патент на изобретение «Способ пластики послеоперационных вентральных грыж» РФ №2270614 от 27.02.06 (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.А. Гостевской, С.Г. Баландов, А.Х. Хамид).
8.       Патент на изобретение «Способ пластики пупочных и послеоперационных вентральных грыж при малых размерах грыжевых ворот» РФ №2271156 от 10.03.06 (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.А. Гостевской, С.Г. Баландов, А.Х. Хамид).
9.       Сравнительный анализ результатов использования полипропиленового и поливинилденфторидного сетчатых имплантатов при протезировании передней брюшной стенки в эксперименте // Клиническая патофизиология, 2006, №2 – С. 46-51 (Соавт. В.М. Седов, А.А. Гостевской, С.Д. Тарбаев, Г.В. Иванова, В.А. Жуковский).
10.    Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием полипропиленового имплантата // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» - Ростов на Дону, 5-7 октября 2005 – С.394. (Соавт. А.А. Гостевской, С.Д. Тарбаев).
11.    Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием полипропиленового сетчатого имплантата. // Материалы научной конференции молодых учёных посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН., - Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте. – Москва, 13-14 октября 2005. – С. 47.
12.    Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием полипропиленового и ПВДФ сетчатых имплантатов // Материалы 5 международной конференции: Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. – Москва, 2006. – С. 208-209. (Соавт. Седов В.М., Тарбаев С.Д., Гостевской А.А.).
13.    Сравнительное исследование полипропиленового и ПВДФ сетчатых имплантатов для герниопластики в эксперименте - Материалы международной научно-практической конференции: «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций» - Алушта, 2006. – С.164-167. (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.А. Гостевской, В.А. Жуковский, В.Е. Немилов).
14.    Клинические аспекты биоинертности протезов для герниопластики. . -III Международный хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»». – Москва, 2008. – С. 59-60. (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.А. Гостевской, А.Б. Чухловин).
15.    Оценка эффективности новых материалов и методов лечения послеоперационных вентральных грыж. - III Международный хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»». – Москва, 2008. – С. 67-68. (Соавт. В.М. Седов, А.А. Гостевской).
 

Рейтинг новости: Голосов: 0

Новости

27
11/2014
Защищена докторская диссертация на тему: "Хирургическая реконструкция тазового дна у женщин при недержании мочи и пролапсе тазовых органов" (автор Шкарупа Д.Д.)
24
10/2013
Защищена докторская диссертация на тему: "Научное обоснование и разработка технологии волокнистых хирургических материалов со специальными свойствами" (автор Жуковский В.А.)
Все права на содержимое сайта и отдельные его элементы принадлежат ООО Линтекс © Lintex, 2007-2017
Создание сайта - Exi-Studio